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索 引 号: 008614242/2015-00027
文  号:
责任部门:县人力资源和社会保障局
发布日期: 2015-08-19
关 键 词: 医疗保险
公开方式: 主动公开
主题分类:主动公开政府信息/劳动、人事、监察/15B社会保障/便民服务
内容概述: 基本医疗保险相关待遇标准 1.起付标准(俗称门槛费)、报销比例、封顶线:详见《乐山市2015年基本医疗保险待…

基本医疗保险相关待遇标准
来源:县人力资源和社会保障局 日期:2015-08-19
  基本医疗保险相关待遇标准
  1.起付标准(俗称门槛费)、报销比例、封顶线:详见《乐山市2015年基本医疗保险待遇一览表》
  2.有下列情形之一的,起付线可调整:
  (1)参保人员在一个自然年度内多次住院的,从第二次起,起付线按10%逐次降低,但最低不应低于该次住院起付线的50%。
  (2)参保人员因恶性肿瘤放化疗住院、肾功能衰竭透析住院、精神疾病住院治疗,一个年度内,只计算一次住院起付线。
  (3)参保人员患“B”类特殊疾病,符合“B”类特殊疾病门诊管理办法的门诊医疗费用,按就诊医院的住院起付线标准,在一个自然年度内参保人员只负担一次,(不同等级医院,就高补差)。
  (4)参保人员因病情需要涉及转院继续治疗的,由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构,只补计统筹基金起付标准差额;由高级别的定点医疗机构转往低级别的定点医疗机构,不再另计统筹基金起付标准。
  3.统筹基金支付待遇计算
  (1)城镇职工基本医疗保险
  城镇职工基本医疗保险待遇计算公式为:(一次性住院医疗费用总额-完全自费-部分支付项目个人先付费用-起付线)×报销比例(与医院级别有关)。
  (2)城镇职工补充医疗保险
  城镇职工补充医疗保险待遇计算公式为:(进入基本医疗保险统筹报销程序的费用-统筹支付)×90%(异地按75%)。
  4.住院床位费用按日限额纳入报销范围的标准:
  (1)本地普通床位三级医院15元/日,二级医院15元/日,一级及以下医院10元/日。
  (2)市境外异地:三级医院20元/日,二级医院15元/日,一级及以下医院10元/日。
  5.部分支付项目个人先付费用:
  (1)各类特殊和一次性医用材料诊疗项目个人先付比例:详见《乐山市2015年基本医疗保险待遇一览表》。
  (2)使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费和部份支付费用诊疗项目个人先付比例为18%。
  6.属于基本医疗保险统筹基金支付范围的项目:
  (1)住院医疗费。
  (2)特殊疾病门诊医疗费。
  (3)因工作、居住等原因在异地定点医疗机构就医发生符合基本医疗保险规定的医疗费用。
  7.不属于统筹基金支付的医疗费用及项目:
  (1)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费。
  (2)参加工伤(职业病)、生育保险发生的医疗费用。
  (3)除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费。
  (4)打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费。
  (5)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费。
  (6)第三方责任等引发的非疾病医疗费。
  (7)在境外和港澳台地区发生的医疗费。
  (8)因交通事故、医疗事故发生的医疗费。
  8.住院费用定额包干和限价的部分病种(项目)及限价(详见下表)
  包干和限价的部分病种(项目)及限价标准一览表
  
包干或限价病种一级或未定级医院二级医院三级医院
白内障人工晶体置换术3200元/单眼,6400元/双眼3300元/单眼,6600元/双眼3500元/单眼,7000元/双眼
经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术 4900元/单侧,6300元/双侧5200元/单侧、6600元/双侧
鼻中隔偏曲手术治疗1500元/例1600元/例1700元/例
声带息肉摘除术1500元/例1650元/例1800元/例
择期腹腔镜胆囊摘除术2600元/例3400元/例4000元/例
择期单纯胆囊摘除术2200元/例2800元/例3200元/例
正常妊娠剖腹产手术2000元/例

  (含一级综合性医院)
2400元/例

  (专科妇幼保健院、二级综合性医院)
3000元/例
正常生产(分娩)1200元/例

  (含一级综合性医院)
1400元/例

  (专科妇幼保健院、二级综合性医院)
1600元/例
择期单侧疝修补术1100元/例1500元/例1900元/例
起搏器限45000元/个
射频消融手术限16000元/人次
冠状动脉支架手术限6万元/人次
精神疾病住院A类精神病院70元/天.人;B类精神病院60元/天.人;C类精神病院50元/天.人

  备注:
  (1)白内障人工晶体置换术
  从入院到出院,其住院总费用(指住院床日费、诊疗检查费、手术费[含麻醉费]、材料费[含进口人工晶体费]、药品费、诊疗费、护理治疗费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目)按医院等级实行最高限价。
  (2)经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术
  从入院到出院,其住院总费用(指住院床日费、诊治检查费、手术费[含麻醉费]、治疗费[含体外碎石]、材料费[含支架]、药品费、护理费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目)按医院等级实行最高限价。
  (3)鼻中隔偏曲手术治疗
  从入院到出院,其住院总费用(指住院床日费、诊治检查费、手术费(含麻醉费)、治疗费、材料费、药品费、护理费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目)按医院等级实行最高限价。
  (4)声带息肉摘除术
  从入院到出院,其住院总费用(指住院床日费、诊治检查费、手术费[含麻醉费]、治疗费、材料费、药品费、护理费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目)按医院等级实行最高限价。
  (5)择期单侧疝修补术:择期双侧疝修补术定额包干费用按单侧疝修补术包干费用另加1次手术费。疝修补术内置材料费支付范围原则上限男60周岁、女55周岁及以上的参保人员。
  (6)射频消融手术:限治疗室上性心动过速。从入院到出院总费用(含住院费、药费、手术费及材料费)。
  (7)冠状动脉支架手术:从入院到出院总费用(含住院费、药费、手术费及材料费等)。
  (8)精神疾病住院:参保人员新发精神疾病首次住院其前三个月内住院费用按项目付费,前三个月内住院总费用最高不超过上述定额标准的2倍。